血瘀证目征观察表

姓名： 性别： 年龄： 职业： 联系电话：

疾病诊断：

病史：

症状：

1 舌脉： 在括号里填“轻、中、重”或“X”

(1)舌质紫暗（ ）舌体瘀斑（ ）瘀点（ ）

（2）舌下静脉曲张瘀血;

(3)脉涩（ ）结（ ）代（ ）无脉（ ）

2 疼痛

固定性疼痛（ ），绞痛（ ），腹痛拒按（ ）久痛（ ）、锥刺性痛（ ）不喜按（ ） ；

3 肿块

病理性肿块（ ）：内脏肿大（ ） ，新生物（ ），炎性或非炎性包块（ ），组织增生（ ）

4 血管

（1）脉络异常（ ）：血管痉挛（ ），唇及肢端紫绀（ ），血栓形成（ ），血管阻塞（ ）。

（2）皮肤粘膜瘀血斑（ ） 出血 （ ） 黑粪（ ） 皮下瘀斑（ ），血性腹水（ ）

（3）月经紊乱（ ）、经期腹痛（ ）、色黑有血块（ ）、或闭经（ ）、少腹急结（ ）

(4)面部紫黑者（ ）、唇紫黑者（ ）、齿龈紫黑者（ ）眼周紫黑者（ ）；

(5)腭粘膜征阳性(血管曲张、色调紫暗) （ ）。

5 其它：

(1)肌肤甲错(皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多) （ ） ;

(2)肢体麻木或偏瘫 （ ）;

（3）瘀血躁狂（ ）

6 血液流变学结果

诊断结论： 血瘀证 （轻 中 重） 非血瘀证 观察医生：